FOMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama
Kepala Keluarga : …………………………………..
Status : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat
Lengkap : ……………………………………
I.
KEPENDUDUKAN
Daftar Nama anggota keluarga yang tinggal berdasarkan
lamanya tinggal :
|
No
|
Nama
KK &
Anggota
Keluarga
|
L/P
|
Golongan
Umur
|
Hub.
Dgn
Kep. Kel.
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|
|
Thn
|
usia
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah
dalam satu tahun ini ?
a. Ya B.
Tidak
Bila Ya,
sebutkan : …….Orang.
2. Apakah ada anggota keluarga yang baru
dalam satu tahun ini ?
a. Ya. B.
Tidak.
Bila Ya, Sebutkan : …...Orang
II. STATUS
KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit
satu bulan yang lalu
|
No
|
Nama
|
Keluhan/
penyakit
|
Pengobatan
|
||||
|
Tidak
berobat
|
Kader
|
Dukun
|
Dokter/
Mantri
|
Pkm/RS
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan
: jenis penyakit termasuk Jiwa, kurang Gizi dan kecacatan
2. Apakah ada
Lansia dikeluarga ini
a. Ya. b. Tidak
3. Apakah
Penyakit yang sering diderita oleh lansia
a. Rematik b. Gastritis
c. Hypertensi d. Gangguan pendengaran
e. Lain-lain
4. Memiliki
kartu Sehat / Jamkesmas
a.
Ya B.
Tidak.
Home