Home
FOMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama
Kepala Keluarga : …………………………………..
Status : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat
Lengkap : ……………………………………
I.
KEPENDUDUKAN
Daftar Nama anggota keluarga yang tinggal berdasarkan
lamanya tinggal :
|
No
|
Nama
KK &
Anggota
Keluarga
|
L/P
|
Golongan
Umur
|
Hub.
Dgn
Kep. Kel.
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|
|
Thn
|
usia
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah
dalam satu tahun ini ?
a. Ya B.
Tidak
Bila Ya,
sebutkan : …….Orang.
2. Apakah ada anggota keluarga yang baru
dalam satu tahun ini ?
a. Ya. B.
Tidak.
Bila Ya, Sebutkan : …...Orang
II. STATUS
KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit
satu bulan yang lalu
|
No
|
Nama
|
Keluhan/
penyakit
|
Pengobatan
|
||||
|
Tidak
berobat
|
Kader
|
Dukun
|
Dokter/
Mantri
|
Pkm/RS
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan
: jenis penyakit termasuk Jiwa, kurang Gizi dan kecacatan
2. Apakah ada
Lansia dikeluarga ini
a. Ya. b. Tidak
3. Apakah
Penyakit yang sering diderita oleh lansia
a. Rematik b. Gastritis
c. Hypertensi d. Gangguan pendengaran
e. Lain-lain
4. Memiliki
kartu Sehat / Jamkesmas
a.
Ya B.
Tidak.
B. Kematian.
Daftar anggota keluarga yang
meninggal dalam periode satu tahun terakhir:
|
No
|
Nama
|
Umur
|
Pengotan
|
Sebab
Kematian
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan
: Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari
III.
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
- Kesehatan ibu dan
anak.
- Kehamilan.
a). Nama Anggota
Keluarga yang Hamil :……..
b). Kehamilan Ke
:
a. I b.
II. c. III. d. IV. e. > IV
c) Umur
Kehamilan : …… bulan
d) Apakah ibu
Hamil sudah Memeriksakan Kehamilannya ?
a.
Ya b.
Tidak
e) Bila Ya,
diperiksa dimana :
a. Posyandu b.
Puskesmas c. Rumah
Bersalin/RS
d. Dokter/Bidan praktek e. Dukun/ Paraji.
Bila tidak sebutkan alasannya : …………………………………………………………………………
f) Apakah ibu
Hamil sudah diImunisasi TT :
a. Ya b.
Tidak
g) Bila Ya
diImunisasi dimana ?
a. Posyandu b.
Puskesmas c. Rumah
bersalin/RS
d. Dokter/Bidan Praktek e. Dukun/Paraji
2.
Persalinan ( Umur bayi Max 11 bulan )
a)
Nama ibu yang bersalin :
b)
Tanggal persalinan :
c)
Nama Bayi (sesuai urutan Kel.) :
d)
Jenis Kelamin :
e)
Yang menolong Pesalinan :
a.
Dukun bayi tidak terlatih d.
Paramedis/Tenaga kesehatan
b.
Bidan e.
Dukun bayi sedang dilatih
c.
Dukun bayi terlatih f.
Dokter.
f)
Jarak kelahiran dengan kakanya : …….. (
dalam Bulan )
g)
Apakah ibu mengalami keguguran :
a.
Ya b.
Tidak
h)
Bila Ya terjadi pada usia kehamilan berapa.
a.
1-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-9 bulan d. > 9 bulan.
i) Ditolong oleh siapakah pada saat keguguran :
a.
Bidan c.
Perawat/ Mantri
b.
Dukun Beranak d. Dokter
j)
Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannnya
a.
Ya b.
Tidak
k)
Bila Ya Dimana
a.
Posyandu b. Puskesmas c. Rumah bersalin/ RS
d.
Dokter/Bidan Praktek e.
Dukun.
I)
Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi( umur maximal 12 bulan )
|
No.
|
Jenis
Imunisasi
|
Ya
|
Tidak
|
|
1.
|
BCG
|
|
|
|
2.
|
DPT – HB I
|
|
|
|
3.
|
DPT – HB II
|
|
|
|
4.
|
DPT – HB III
|
|
|
|
5.
|
POLIO I
|
|
|
|
6.
|
POLIO
II
|
|
|
|
7.
|
POLIO
III
|
|
|
|
8.
|
POLIO
IV
|
|
|
|
9.
|
CAMPAK
|
|
|
|
10.
|
HB 0 – 10 hari
|
|
|
- Keluarga Berencana
1) Berapakah Jumlah
Akseptor dalam keluarga : …………….orang
2) Jenis alat kontraepsi yang digunakan
a. Kondom b.
Suntikan c. susuk. d. MOW
e. MOP f.
IUD g. Pil h. lain-lain.
3) Berapa lama
menggunakan alat kontrasepsi : …….bulan
4) Dimanakah
mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut ?
a. Posyandu b.
Puskesmas c. Rumah
bersalin/RS
d. Dokter. e.
Bidan Praktek f. Polindes
C. Gizi Balita ( 0 – 4 Tahun )
1). Jumlah balita yang ada dalam
keluarga : anak
2). Jumlah Balita yang mempunyai
KMS : anak
3).
Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini : anak
4). Cek Status Gizi anak pada KMS
(melihat berat badan anak)
a. Baik b. sedang
c. Kurang d. buruk
5). Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila
ada)?
a. < 1 bulan b. 1 – 6 bulan. c. 6 bulan – 1 tahun
d. 1 – 2 tahun e. > 2 tahun
D. Kesehatan
Lingkungan.
1. Apakah keluarga mempunyai usaha
dibidang makanan/ minuman. ?
a. Ya. ( sebutkan)……..
b. Tidak.
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa
petugas kesehatan ?
a. Ya. B. tidak.
3. bila ya, Berapa kali dalam satu tahun
usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatan
a. 1 kali b. 2
kali c 3 kali d. 4 kali e. > 4 kali
1. Apakah ada anggota keluarga yang
menderita demam (diduga malaria)?
a.
Ya b.
Tidak.
2. Apabila ada
sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksa
dilaboratorium Puskesmas ?
a. Ya sudah b. belum.
F. Perkesmas.
1. Apakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan dirumah.
a. Ya. Nama Penderita :….
Jenis
penyakit :…
Dirawat : a. Dirumah oleh
keluarga,
b. Dirumah oleh petugas kesehatan
b. Tidak.
2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ?
a.
1 kali b. 2 kali c. 3 kali
d.
4 kali e.
> 4 kali..
G. Laboratorium
1.
Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium Puskesmas
a.
Ya. B. Tidak ada
2.
Apakah jenis pemeriksaan ?
A.
Urine b.
Tinja
c.
Darah d.
Lain-lain…..
IV.
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
A. Kebiasaan mandi dan gosok GIGI.
1). Berapa kali anggota
keluarga mandi dalam sehari
a.
tidak pernah b.
1 kali c.
2 kali
d.
3 kali e. >
3 kali.
2.
Dimana anggota keluarga mandi ?
a.
Kamar mandi sendiri b.
pancuran/belik
c.
kamar mandi umum d. Kolam. e. Sungai.
3).
Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
a.
Ya. b. Tidak.
4).
Apakah anggota keluarga gosok gigi ?
a.
Ya b. Tidak.
5).
Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi ?
a.
Ya. b. Tidak
6).
Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari
a.
Tidak pernah b. 1 kali c. 2 kali
d.
3 kali e. 4 kali f. > 4 kali
7).
Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga ?
a.
Ya b, Tidak.
B. Kebiasaan
buang air besar.
Dimanakah
anggota keluarga buang air besar ?
a.
Angsatrin b.
Jumbleng/jemplung
c.
Kolam/sungai/laut d. Sembarang tempat.
C Kebiasaan
mengambil air minum
1).
Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
a.
mata air/sungai b.
sumur keluarga
c.
Sumur umum d. PAM
2).
Apakah air dimasak sebelum diminum ?
a.
Ya. b. Tidak. C. kadang-kadang
D. Kebiasaan
ganti pakaian.
1).Berapa
kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/ sekolah
a.
Tiap hari b.
tiap 2 hari sekali
c.
Tiap 3 hari sekali d. >
3 hari
2).
Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
a.
1 kali b. 2 kali c. > dar 2 kali
E.
Kebersihan rumah
1).
Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
a.
1 kali. B. 2 kali c. > dari 2 kali d. tidak teratur
2).
Berapa kali membersihkan sarang laba-laba ?
a.
< dari sebulan sekali b.
tidak tentu
c.
sebulan sekali d.
seminggu sekali.
3).
Berapa kali membersihakan tempat penanpungan air.
a.
Tiap hari b.
Tidak tentu
c.
sebulan sekali d.
seminggu sekali.
F. Pantangan
makan dan minum
1).
Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil atau melahirkan ?
a.
Ya. (sebutkan )………..
b.
Tidak
2).
Apakah ada pantangan bagi bayi atau anak ?
a.
Ya (sebutkan)………..
b.
Tidak.
G. Keluarga
sadar GIZI
1).
Makanan pokok…………..
2).
Apakah jenis lauk yang dimakan ?
a.
Protein hewani b. Protein Nabati c. Campuran
3).
Apakah ada sayuran dalam menu makanan ?
a.
Selalu ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada
4).
Apakah ada buah-buahan ?
a.
Selalu ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada
5).
Apakah keluarga mengkonsumsi susu ?
a.
Selalu ada b. Kadang-kadang c, Tidak ada
6).
Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari ?
a.
1 kali sehari b. 2
kali sehari
c.
3 kali sehari d.
Tidak tentu
7).
Bagaiman cara menghidangkan makanan ?
a.
Tertutup b. Terbuka c. kadang-kadang.
8).
Apakah ada pantangan makan dalam keluarga ?
a.
Ada
9).
Bagaiman kebiasaan mencuci sayuran ?
a.
Tidak dicuci b.
dipotong baru dicuci
c.
Dicuci baru dipotong.
10).
Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-
hari
a.
Ya. b. Tidak.
11).
Apakah ibu hanya memberi ASI sampai berumur 6 bulan
a.
Ya. b. Tidak.
V. LINGKUNGAN?
Perumahan
( lingkungan Fisik )
1. Bagaimana keadaan Ventilasi ?
a). Apakah tinggi
eternit/langit-langit dari lantai minimal 2,4 m
a.
Ya. b.
Tidak
b).
Apakah terdapat lobang angin/Jendela ?
a.
Ya b,
Tidak
c).
Apakah Lusa jendela > 10 % dari luas lantai
a.
Ya b.
Tidak
d).
Apakah didalam ruangan terasa sejuk ?
a.
Ya b.
tidak
e).
Apakah didalam rumah tersa panas ?
a.
Ya b.
Tidak
f).
Apakah didalam rumah terasa pengap ?
a.
Ya b.
Tidak
g).
Apakah terdapat jendela rumah ?
a.
Ada , dibuka b.
Ada
h).
Apakah terdapat genting kaca dalam rumah ?
a.
Ada
2. Jamban.
a).
Bagaiman kondisi fasilitas MCK
a.
Baik b.
Buruk
b).
Apakah keluarga memiliki MCK
a.
Ya. b.
Tidak
c).
Berapakah keluarga yang mempunyai MCK
a.
1 buah b.
> dari 1
d).
Bagaimana jenis MCK ?
a.
Didalam rumah b. diluar
Rumah.
3. Berapa jarak sumber air dengan MCK
a.
> dari 10 meter b.
< dari 10 meter
4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?
a.
SPAL Sistem peresapan tertutup. b.
Sistem perwsapan terbuka
c.
Dibuang diselokan/sungai/kolam d.
dibuang sembaranagan tanpa saluran
5. Pembuanagan sampah
Bagaiman cara pengelolaan sampah ?
a. dibakar b. ditimbun c. dibuang kesungai
d.
Didaur ulang e. Diangkut dinas
kebersihan f. lain-lain.
6. sumber pencemaran
a).
apakah ada sumber pemcemaran dekat rumah ?
a.
ada b.
tidak
b).
Apakah jenis pemcemaran ( polusi )
a.
Limbah rumah tangga b. Limbah
industri
c).
Apakah jenis zat pencemar ?
a.
Kimia b.
Non Kimia
d).
Berapa jarak dari rumah kesumber polusi ?
a.
< dari 10 m b.
> dar 10 m
e).
Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut
a. Ya b.
Tidak
f).
Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?
a.
Ya b.
Tidak
g).
Bagaimana keadaan kandang ternak
a.
menyatu dengan rumah b. terpisah
dari rumah
h).
bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah ?
a.Menempel
b. dikolong
rumah
c.
< dari 10 m dari rumah d. >
dari 10 m dari rumah
i).
Apakah terdapat lalat ?
a.
Tidak ada b.
ada, 1 – 5 ekor
c.
ada, 6 -10 ekor d. ada
> dari 10 ekor
j).
Apakah terdapat nyamuk ?
a.
Tidak ada b.
ada, 1-5 ekor
c.
ada, 6 – 10 ekor d. ada,
> dari 10 ekor.
7. Apakah keluarga mempunyai pekarangan
rumah ?
a.
Ya b.
tidak
8. Apakah ada pemanfaatan pekarangan Rumah
?
A
Ya b.
Tidak.
No comments:
Post a Comment