Homeperawatmasadepanku@blogspot.com
Join With Us :
Email :hendritriyulianto@gmail.com
Facebook :Hendri Ty
Kunjungi dan Dapatkan !!!
Kumpulan Askep Lengkap Hanya Di :
perawatmasadepanku@blogspot.com
Free Download & Free Copy
Pembaca yang budiman, dimohon memberikan komentar, saran dankritik yang membangun…Semoga dapat bermanfaat bagi kita semua…Aminn
Dapat kan kemudahan dalam mencari askep, dengan bergabungmenjadi member kami…Join With Us
Terima kasih …!
Selamat membaca…!
TINJAUAN PUSTAKA
ENSEFALITIS
A. Definisi
Ialah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikro-organisme. Terminologi ensefalopati yang dulu dipakai untuk gejala yang sama, tanpa tanda-tanda infeksi sekarang tidak dipakai lagi.
B. Etiologi
Berbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan ensefalitis, misalnya bakteri, protozoa, spirokaeta namun penyebab utama dan tersering ialah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak atau reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.
Berbagai jenis virus dapat menimbulkan ensefalitis, meskipun gejala klinisnya sama.
C. Gejala klinis
didapatkan suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia. Kesadaran dengan cepat menurun. Anak besar sebelum kesadaran menurun seringkali mengeluh nyeri kepala. Muntah sering ditemukan. Kejang-kejang bersifat umum atau fokal atau hanya twiching saja. Kejang dapat berlangsung berjam-jam. Gejala serebrum yang beranekaragam dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-sama, misalnya paresis atau paralisis, afasia dan sebagainya. LCS seringkali dalam batas normal, kadang-kadang ditemukan sedikit peninggian jumlah sel, kadar protein atau glukosa. Pada kelompok ensefalitis pasca infeksi, gejala penyakit primer sendiri dapat membantu diagnosis. EEG sering menunjukkan akufitas listrik yang merendah yang sesuai dengan kesadaran yang menurun.
D. Pemeriksaan penunjang
§ Biakan darah
§ Lumbal punksi, kemungkinan didapat:
- LCS jernih
- Jumlah sel : 0-beberapa ribu sel PMN
- Protein normal atau naik sedikit
- Gula normal
- Kulutr 70-80% (+)
§ Pemeriksaan penunjang:
o CRP positif untuk bakteri (namun tidak bisa dinilai pada klien dengan rheumatoid artritis)
o Analisa kimia untuk penderita akut bakteri:
- kadar glukosa menurun kurang dari 45 mg/100 cc
- kadar Cl menurun kurang dari 700 mg/100 cc
- kadar protein naik lebih dari 70 mg/100 cc
- sebab virus: kadar glukosa normal dan kadar protein dibawah 100 mg/dl
o Serologi Ig M, Ig G
o EEG : multifokal, pseudokompleks
o CT scan kepala: edema otot, tanda bercak tuberkuloma/tuberkel terfokus
E. Komplikasi:
- Retardasi mental
- Iritabel.
- Gangguan motorik.
- Epilepsy.
- Emosi tidak stabil, sulit tidur, halusinasi.
F. Penatalaksanaan
§ Antikonvulsan untuk mengatasi kejang, tergantung keperluan, biasanya diberikan valium dan atau luminal. Segera lakukan pemasangan IVFD bila terdapat tanda-tanda dehidrasi
§ Untuk mengatasi hiperpireksia berikan surface coolling dengan menempatkan es pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh darah besar (tepiid songe). Sebagai hibernasi berikan largaktil 2mg/kgBB/hari dan phenergan 4mg/kgBB/hari i.v atau i.m dalam 3x pemberian
§ Pemberian manitol untuk menurunkan udem otak
§ antibiotika
§ Gizi: peroral bila sadar, intragastrik bila tak sadar. TKTP
§ Perawatan rutin: pemantauan KU, VS, intake.
§ Rawat di rumah sakit
§ Bila terdapat peningkatan tekanan intracranial dapat diberikan manitol 0,5-2g/kgBB iv dalam periode 8-12 jam.
G. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
- Hipertermi
- Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
- Resiko aspirasi
- Sindrom kurang perawatan diri
- Cemas
DAFTAR PUSTAKA
1. Carpenito, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, edisi 8, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
2. Doenges, Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian pasien, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
3. Joyce Engel, Pengkajian Pediatrik, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
4. Komite Medik RS dr. Sardjito dan Fakultas Kedokteran UGM, Standar Pelayanan Medis, buku 2, Gadjah Mada University
5. NANDA, Nursing diagnoses: Definitions and Classification 2001-2002, Philadelphia
6. Sacharin, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
7. Staf pengajar IKA KFUI, Ilmu kesehatan Anak, Bagian IKA FKUI, 1985
8. MC.Clokey, J. C Bulechek : Nursing Intervention Clasifikation (NIC), Mosby st, Louis, 1996.
9. http://www. Us.elsevierhealth.com.nursing diagnosis, outcomes and interventions.
FORMAT PENGKAJIAN
STASE : KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
1. IDENTITAS DATA
Nama : An”D”
Tempat / tgl lahir :
Usia : 7 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Nama Ibu :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat :
No. RM : 01 18 07 16
Tgl masuk : 3 April 2005
Tgl pengkajian : 4 April 2005
Diagnosa medis : Bronchopneumonia
Dengan gagal nafas
II. KELUHAN UTAMA
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
4 HSMRS, demam(+), batuk(+), pil3ek(-), muntah(-), kejang(-), BAB,BAK(+) normal -----> periksa ke puskesmas obat?
3 HSMRS, demam(+), batuk(+), pilek(+), sesak nafas(+), muntah(-), kejang(-), BAB,BAK(+) normal.
HMRS, batuk(+), pilek(+), demam(+), sesak nafas(+), muntah(-), BAK(+) normal, -----> RSUD Sleman ----> mondok terapi : O2 2l/mnt, sanmol 3x3/4 cth, foto thorax------> rujuk RSS
Di UGD, Ku : lemah, CM, tampak sesak nafas, TV : HR : 120x/mnt, RR :80x/mnt, S : 38,80C
Di PICU, Ku : lemah, kes: tersedasi, tampak sesak nafas,TV : HR : 207x/mnt, RR : 40x/mnt, TD : 112/87mmHg, SpO2 : 100%, AGD : Asidosis respiratorik, terpasang Ventilator P-CMV RR:40 PEEP:5 PIK:17 Fio2: 70%
Terapi Dobutamin 5 mg/kgBB/jam, Esmeron 1,7 cc/jam, Kaen3A:11 cc/jam, injeksi: Ampicillin 4x225mg, Klorampenikol 4x225mg, oradekson 3x, nebuliser: ventolin 1 mg/4 jam, paracetamol 85 mg K/P.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU.
a. Prenatal :
ANC rutin sejak kehamilan 2 bulan,mendapat obat tambah darah& vitamin.
b. Perinatal dan postnatal :
Lahir ditolong bidan, spontan, langsung menangis, BBL gr, Periksa di bidan untuk imunisasi, kalau sakit kebidan &dokter.
c. Penyakit yang pernah diderita :
Selain penyakit tersebut klein belum ada keluhan lain.
d. Hospitalisasi / tindakan operasi :
e. Injuri / kecelakaan : Tidak pernah
f. Alergi : Disangkal
g. Imunisasi :
Hepatitis B : 1 X pada umur : 1 bulan
BCG :1 X pada umur :1 bulan
Polio :4 X pada umur : 1, 2, 3, 4 bulan
DPT :3 X pada umur 1, 2, 3 bulan
Campak :
h. Pengobatan : Injeksi ampicillin 4x 225 mg
Injeksi klorampenikol 4x 225 mg
Nebuliser : Ventolin 1 mg/ 4jam
Paracetamol 85 mg K/P
Oradekson 3 x ( 3 hari )
Dobutamin 5 ūg/ kg BB/ menit
Esmeron 1,7 cc/jam
Kaen 3A 11 cc/jam, NGT : 8 x 80 – 100cc/jam.
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN:
§ Memegang benda pada umur 2 bln
§ Memindah benda pada umur 4 bulan
§ Mengoceh pada umur 2 bulan
§ Telungkup padaumur 2 bulan
§ Miring pada umur 3 bulan
§ Duduk pada umur 5 bulan
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh : Ibu, ayah, kakek&nenek
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik, anak paling dekat dengan ibu.
c. hubungan dengan teman sebaya : Baik
d. Pembawaan secara umum : Anak rewel
VII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi :
b. Lingkungan rumah : Rumah permanen, ubin keramik, WC congkok milik
sendiri, sumber air minum PAM.tempat sampah ada.
c. Penyakit keluarga : Menurut pengakuan ibu tidak ada keluarga, DM, TBC,
Asthma, riwayat alergi.
d. Genogram.
65 th 60 th
□ O Ο □ 
--------------- -------------
---------------- ---------------------------------- □ □ Ο Ο Ο □ Ο □ Ο □
-------------------------------------------------------------- ---------------------- 61/2th Ο □ 20bln
Keterangan:
□ : laki”
O : perempuan
□ :pasien
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI ( gunakan format Denver
a. Personal social : Tersenyum spontan, berusaha mencapai mainan,
mengamati tangannya.
b. Adaptif Motorik halus :
Memegang benda pada umur 2 bln memindah benda pada umur 4 bulan
c. Bahasa :
Mengoceh pada umur 2 bulan
d. Motorik kasar :
Telungkup padaumur 2 bulan
Miring pada umur 3 bulan
Duduk pada umur 5 bulan
IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI:
a. pemeliharaan dan persepsi kesehatan : Jika anggota keluarga sakit berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan yang ada ke puskesmas terdekat
b. Nutrisi : ASI, diit cair 80 -100cc/jam per NGT
c. Cairan : Kaen 3A, susu, air putih.
d. Aktifitas : Ditempat tidur, tidur miring kanan miring kiri, terlentang.
e. Tidur dan istirahat : anak tersedasi tidur
f. Eleminasi : BAK :100/4jam
g. Pola hubungan : klien mengenal ibu,bapak,kakek,nenek dan perawat.
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan : Jika anak monta sesesuatu tidak diberikan anak nangis.
i. Kognitif dan persepsi : klien melihat ke seseorang yang datang padanya, bereaksi dengan menangis.
j. Konsep diri : Ibu menyatakan”saya ingin anaknya cepat sembuh dari penyakitnya.”
k. Seksual dan menstruasi : Tidak dikaji
l. Nilai : Orang tua menganut agama islam.
X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : - Lemah, Kesedaran : tersedasi, N : 192x/ mnt, RR : 40x/mnt, temp : 38,8℃, EKG: ST, TD : 130/74mmHg, SpO2 : 99%, ventilasi dengan ventilator P-CMV. RR 40.TV 38. PIP/PEEP: 17 / 5. FiO2 70%.
BB: 8,5 kg, TB: 86 cm , LK : 48 cm, LLA : 18 cm:
- BB/U : 16 – 11,8 = 3,2 = 2,461 ( Tinggi )
13,1 – 11,8 1,3
- TB/U : 86 – 87,4 = -1,4 = -0,437 ( Tinggi )
87,4 – 84,2 3,2
- BB/TB : 16 – 12,3 = 4,3 = 2,866 (
13,8 -12,3 1,5
Kesimpulan status gizi : saat ini lebih,tapi tidak obisitas.
b. Respon nyeri : Tersedasi
b. Kepala : Bentuk nomal
c. Rambut : Distribusi rambut rata dan tipis
d. Mata : Cowong (-), Konjungtiva anemis(+), pupil simetris 2 mm, reflek cahaya +/+
e. Hidung : Bersih, discharge (-), epitaksis (-), terpasang NGT no: 8
f. Mulut : Sianosis (-), banyak lendir, terpasang ETT no :4,5.
g. Telinga : Simetris, Discharge (-), fungsi pendengaran (+)
h. Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada kaku kuduk.
i. Dada : I : Simetris, retraksi (-),Iktus kordis tidak tampak.
P : Sonor
A : Vesikuler, Whesing -/-, ronchi +/+, suara lendir +/+
P : teraba SIC IV-V
j. Jantung : BJ S1 tunggal, S2 spilt tak konstan
k. Perut : I : Distensi(-), kembung(-)
A: Peristaltik normal
P : Supel, Hepar teraba 2 cm, Lien tak teraba.
P : Timpani
l. Genetalia & Anus : Vagina normal, anus normal.
m. Ekstremitas : Akral hangat, terpasang infus di tangan kiri.
n. Neurologi : Gerak kekuatan 
-----------XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
| Tgl pemeriksaan | Jenis pemeriksaan | Hasil | Nilai normal |
| 31 des 2003 | Cairan otak: | | |
| | Kejernihan | Jernih | Jernih |
| | Kadar protein | 30 mg% | 10-35 mg% |
| | Kadar NaCL | 7,4 mg% | |
| | Kadar glukosa | 105 mg% | 50-80 mg% |
| | Na | 144 | 150 |
| | K | 2,45 | 3 |
| | Cl | 122 | 115-130 |
| | AGD: | | |
| | FiO2 | 0,6 | |
| | PH | 7,25 | 7,35-7,45 |
| | BE | -7,5 mmol/l | -2,5-2,5 mmol/l |
| | SO2 | 92,1 % | 96-97% |
| | CtCO2 | 18,1 mmol/l | 23-27 meq/l |
| | PCO2 | 45,9 | 35-45 mmHg |
| | PO2 | 73,4 | 80-95 mmHg |
| | HCO3 | 20 mmol/l | 22-26 meq/l |
XII. ANALISA DATA
| Data | Etiologi | Masalah keperawatan |
| DO: Tingkat kesadaran tersedasi Ketidakmampuan untuk batuk Sekret banyak dan kental Sianosis Suara nafas ronkhi | Obstruksi jalan nafas. | Bersihan jalan nafas tidak efektif |
| DO : Tingkat kesadaran tersedasi Terpasang ventilador mode: P-CMV 40TVE:35,PIP/PEEP:17/5,FiO2:70%, Triger (-) | Kelelahan (fatique) otot pernafasan, Faktor metabolik | Kerusakan ventilasi spontan |
| DO: Tingkat kesadaran koma Posisi tirah baring/imobilitas Motorik tangan dan kaki – Kepala belakang kemerahan(+) | Bed rest | Resiko untuk kerusakan integritas kulit |
| DO: klien terpasang NGT, infus, kateter, ventilator | Prosedur invasif | Resiko infeksi |
| DO: Tingkat kesadaran koma Ketidakmampuan masukan cairan per oral | Faktor biologis | PK: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. |
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. | Kaji suara nafas | Untuk mengetahui adanya sekret |
| 2. | Observasi adanya sekret | Untuk mengetahui kebutuhan BW dan suction |
| 3. | Lakukan Bronkial washing dan suction sesuai prosedur | Untuk membersihkan sekret dan membebaskan jalan nafas |
| 4. | Monitor saturasi O2 selama pemberian BW | Untuk mengetahui penurunan saturasi O2 |
- Kerusakkan ventilasi spontan b.d kelelahan (fatique) otot pernafasan, faktor metabolik.
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. | Monitor kelelahan otot pernafasan | Untuk mengetahui kekuatan otot pernafasan |
| 2. | Pertahankan ventilator mekanik | Untuk membantu nafas spontan |
| 3. | Seting penggunaan ventilator | Untuk mengeset mode ventilator |
| 4. | Pertahankan humidifeir | Untuk menjaga kelembaban jalan nafas |
| 5. | Gunakan tehnik aseptik yang tepat | Untuk mencegah INOS |
| 6 | Monitor pembacaan tekanan ventilator dan suara nafas | Untuk mengetahui dan mengevaluasi bantuan nafas yang diset |
| 7. | Pastikan alarm ventilotor ON | Untuk monitor alarm pada alat ventilador dan keadaan pasien |
3. Resiko untuk kerusakkan integritas kulit b.d bedrest
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. | Kaji adanya dekubitus didaerah penonjolan | Mengetahui kemungkinan kerusakan |
| 2. | Membersihkan area perineum dan punggung dengan sabun yang tidak mengiritasi serta mengeringkannya dengan handuk yang halus | Mempertahankan keadekuatan kulit |
| 3. | Memberikan perubahan posisi tiap 2 jam | Untuk mencegah penekanan pada daerah penonjolan |
| 4. | Observasi adanya kemerahan serta lecet | Indikasi adanya kerusakan integritas kulit |
| 5. | Meminimalkan gosokan pada area yang kemerahan atau di tonjolan tulang | Mengurangi kemungkinan kerusakan integritas kulit |
| 6. | Lakukan ROM pasif | Mencegah adanya stasis dan kekakuan otot |
- Resiko infeksi b.d prosedur invasif
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. | Mengkaji TV:terutama suhu, observasi peradangan | Indikasi adanya infeksi |
| 2. | Cuci tangan dengan cermat; teknik aseptik | Mengurangi kemungkinan masuknya mikroorganisme |
| 3. | Dressing alat-alat invasif setiap hari | Meminimalkan mikroorganisme yang masuk ke tubuh klien |
| 4. | Mengingatkan keluarga untuk memakai gaun ketika masuk, mencuci tangan sebelum mendekati klien | Meminimalkan kemungkinan masuknya mikroorganisme yang masuk ke tubuh klien |
| 5 | Menjelaskan kepada keluarga mengenai kerentanan klien terhadap infeksi | Menambah pemahaman akan meningkatkan kerjasama |
| 6 | Batasi jumlah pengunjung bila memungkinkan | Melindungi klien dari kemungkinan masuknya mikroorganisme |
| 7. | Memberikan program pemberian antibiotika sesuai prosedur | Melindungi klien |
| 8. | Amat manifestasi klinis infeksi | Mendeteksi dini kemungkinan adanya infeksi |
- PK ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. | Mengkaji keadekuatan vena | Memastikan jalur intravena |
| 2. | Memberikan terapi sesuai program | |
| 3. | Mengukur balance cairan | Mengukur keseimbangan cairan |
XIV. CATATAN PERKEMBANGAN
| No. dx | Tgl/jam | Implementasi | Evaluasi |
| 1 | 5 jan 04 11.00 | Mengkaji suara nafas klien : terdengar ronki basah | S:- O: Klien terlihat lebih tenang Sekret – A: masalah teratasi P: lanjutkan intervensi |
| 11.30 | Mengobservasi keaadan klien, area hidung dan mulut klien penuh dengan sekret kental dan banyak | ||
| 12.00 | Melakukan bronkial washing serta suction | ||
| 12.30 | Mengobservasi keadaan klien setelah pemberian BW suction | ||
| 6 jan 04 09.00 | Mengobservasi adanya sekret kental | Klien meninggal pada pukul 10.30 WIB | |
| 09.30 | Memberikan BW suction | ||
| 2. | 5 jan 04 10.30 | Mengkaji perubahan posisi yang dapat ditoleransi oleh klien Mengobservasi adanya gangguan integritas kulit | S:- O: Kondisi kulit klien intak Tidak ada dekubitus Ada area kemerahan A: masalah teratasi namun resiko masih tetap ada P: lanjutkan intervensi |
| 11.00 | Memberikan perubahan posisi miring dengan bantal, memastikan keamanan dan kenyaman klien | ||
| 13.00 | Mengembalikan klien ke posisi semula | ||
| 13.30 | Memberikan salep di area punggung dan area penonjolan untuk menjaga keutuhan kulit | ||
| | 6 jan 04 09.00 | Mengobservasi keadaan kulit di area penonjolan | Klien meninggal pada pukul 10.30 |
| 09.30 | Memberikan perubahan posisi miring | ||
| 10.00 | Mengembalikan posisi klien | ||
| 3. | 5 jan 04 10.00 | Mengobservasi TV | S:- O: Suhu klien 36,5 C Tidak ada tanda kemerahan di area tindakan invasif Keluarga menyatakan pemahaman bahwa klien beresiko terkena infeksi A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi |
| 12.00 | Memberikan terapi antibioktika sesuai program | ||
| 12.30 | Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai resiko infeksi yang mungkin terjadi pada klien | ||
| 6 jan 04 08.00 | Mencuci tangan sebelum kontak dengan klien Mendressing alat2 invasif Mengobservasi adanya pembengkakan Memantau TV | Klien meninggal pada pukul 10.30 WIB | |
| 09.00 | Mengobaservasi adanya tanda-tanda peradangan | ||
| 4. | 5 jan 04 10.00 | Mengkaji kemampuan klien untuk kerjasama Mengkaji kebutuhan klien akan kebutuhan personal higiene Memberikan personal higiene | S:- O: Klien terlihat masih bersih Mulut kotor A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi |
| 6 jan 04 08.00 | Memandikan klien di tempat tidur Mengobservasi keadaan kulit | Klien meninggal pukul 10.30 WIB | |
| 5. | 5 jan 04 10.00 | Mengkaji keadekuatan kelancaran cairan intravena | S:- O: Aliran infus lancar Balance cairan tidak terukur A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi |
| 11.00 | Memantau KU dan kemodinamik Mengelola terapi cairan sesuai program | ||
| 6 jan 04 09.00 | Mengkaji keadekuatan kelancaran cairan intravena | Klien meninggal pukul 10.30 WIB | |
| 09.15 | Memberikan terapi cairan sesuai program |
No comments:
Post a Comment