ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN LEPTOSPIROSIS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Tn. M DENGAN S. LEPTOSPIROSIS DAN GGA

DI RUANG TROPIK LAKI  RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA

I.       PENGKAJIAN (4 Maret 2002)

A.     Identitas

Nama               : Tn. M

Umur               : 35  tahun

Jenis kelamin   : Laki-laki

Agama                         : Islam

Pekerjaan         : Pedagang

Status               : Ayah

Alamat                         : LMG

MRS                : 14-02-2002

DM                  : S. Leptospirosis dan GGA

B.     Keluhan utama

Nyeri otot

Paliatif, Nyeri otot, geringgingan

Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot dirasakan

Region, diseluruh tubuh terutama pada kedua  tangan dan kaki (paha, pinggang)

Severity, hal ini menyebabkan merasa lemah, miring kanan dan kiri, terlentang duduk masi dibantu, berdiri belum kuat/mampu, dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari sebagian masih dibangtu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK, kebutuhan istirahat terpenuhi. Ada bercak-bercak putih , kadang gatal seluruh tubuh.

Time, Nyeri otot dan gringgian dirasakan setiap saat dan lama sejak mulai masuk sampai sekarang.

C.     Riwayat keperawatan :

1.      Riwayat penyakit sebelumnya

Belum pernah menderita penyakit serius sehingga perlu opname hanya batuk, pilek dan panas biasa.

2.      Riwayat penyakit sekarang

Mata kuling sejak 1 minggu yang lalu, tak bisa jalan, kencing warna seperti teh dan sedikit, BAB agak sulit, warna kuning, mual dan muntah, panas, kedua tungkai tak bisa untuk jalan sejak 1 minggu yan glalu, tersa sakit bila digerakkandari telapak kaki sampai pinggang.

3.      Riwayat keluarga

Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.

D. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO	Uraian	Aktivitas sehari-hari
		rumah	Rumah sakit
1	Pola Nutrisi	Makan 2-3 kali perhari seadanya (nasi, lauk, pauk dan sayuran) dan tidka pasti jam makannya.	Makan NS , lauk, sayur kacang hijau (Diit TKRPRG). Klien tidak mau makan daging sapi.
2	Pola Eliminasi	BAK spontan , waran kuning, BAB  lancar 1 kali perhari, konsistensi lembek, kuning	BAK spontan , warna seperti teh, dengan produksi samapai 2500 cc
3	Pola Istirahat/tidur	Tidak ada masalah (3-4 jam tidur siang) dan malam (7-8 jam)	Tidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur
4	Pola Personal Hygiene	Mandi 2-3 kali perhari dengan menggunakan sabun mandi, kuku dipotong tidak menentu,	Personil higyine klien kurang, rambut dan kumis,jenggot tak terawat dengan baik, penampilan kulit kurang bersih, tampak bercak putih seluruh tubuh, kadang-kadang gatal
5	Pola Aktifitas	Kegiatan sehari-hari berkerja mencari barang-barnag bekas (pemulung) untuk dijual lagi.	Tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk apalagi dibuat berdiri tidak bisa. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
6	Ketergantungan	Merokok (+), obat(-)	Tidak ada

e. Data Psikology

Ø  Status emosi

1. Emosi, klien sabar, tenang

2. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien belum tahun bagaiana penyakitnya terjadi, perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan (tindakan dan pengobatan)

Ø  Konsep Diri

1.                  Body Image

Badan teras nyeri geringgingan, dan lemah

2.  Self Ideal

Harapan klien bahwa dirinya akan berusaha semampunya untuk mencapai kesembuhan.

3. Self esteem

Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya banyak pengeluaran untuk mencapai kesembuhan, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat banyak dalam emmenuhi kebutuhan diri sendiri dan keluarganya.

4. Role

Klien sebagai peran dalam mencari nafkah darus dirawat dan diperlukan biaya uintuk perawaqtan dan pengobatan tetapi kurang sesuai dengan kebutuhan.

5.    Identitas

Status klien dalam keluarga sebagai ayah dari anaknya yang berumur 9 tahun kelas 4 SD dan isteri.

 

f. Data Sosial

1.    Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia,

2.    Pola Interaksi,  lacar, komonikatif  (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan memenuhi.

3.    Perilaku,   terkontrol, sabar, kesadaran baik

g. Data Spiritual

Keluarga dianjurkan untuk berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal

h. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Status gizi cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 2 bantal.

Antopometri  : TB     : 168   cm       BB       : 56 Kg

Tanda vital    : T = 120/70 mmHg, N = 104 x/mnt,  S = 38, 9 ^oC, RR = 24 x/mnt

2. Review of system

a. Sistem pernafasan,

Pernafasan spontan, Vesikuler, Sbentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler

b. system vaskuler

Tensi 120/70 mmHg, Nadi 104 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)

c. system persyarafan

Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456

    Kepala dan leher

ü  Sklera putih, tidak anemis, ikterus

ü  Conjunctiva tidak pucat

ü  Pupil isokor

ü  Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening

    Persepsi sensoris

ü  Pendengaran

Dalam batas normal

ü  Penciuman

Pilek (-), epitaksis (-)

ü  Pengecapan

citan rasa ((+) , sulit menelan (-)

ü  Penglihatan

Dalam batas normal

ü  Perabaan

Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, kaki dan tangan tersa geringgiangan

d. system perkemihan

BAK Lancar spontan produksi urine 2500 cc/24 jam  warna seperti teh.

e. system pencernaan

BU (+) Normal, dapat mengunyah dan menelan, BAB liat, warna kuning

f. system muskoloskletal dan integument

Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (4/4) extremitas bawah 4/4, kulit (turgor cukup), akral (hangat) , terdapat bintik putih, sedikit melepu pada seluruh tubuh, kadang-kadang masih terasa gatal, dan dirawat dengan ditaburi bedak Cusson

g. system endokrin

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun)

h. Sistem reproduksi

Laki-laki, (penis, scrotum, testis)

i. Sistem hematopoetik

Limfadenopati (-)

i. Pemeriksaan penunjang

1. laboratorium

Yang Diperiksa	26/2’02	24/02’02	23/02’02	15/2’02
Uerum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida SGOT CPK/K GDA Bil Direct Bilirubin total	46 mg/dl 1,36 mg/dl	60 4,1 133 mEq/L 3,5 mEq/L	147 3,13 154 121 - 37	152 10,17 252 147 mg/dl 24,33 mgdl 25,68 mgdl

2. Radiologi

Hasil USG tanggal 15-02-2002, Sludge Gall Bladder, Nephritis Kronis kanan

3. Konsul urologi

ARF dan suspec ruptur ureter (Endoskopi)

4. Mikrobiologi (kulture urine)

Urethra aerob (-)

Urethra anaerob (-)

Leptospirosis (-)

j. Penatalaksanaan

1.      Ballance cairan dengan Intake sesuai dengan output + 500 cc terbadi dalam Parenteral dan oral

2.      Injeksi cefotaksim 3 x 1 gram

3.      Diitk NS TKRPRG

4.      Monitor produksi urine

-                      Analisa data

TGL	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
	DATA SUBYEKTIF -     Badan terasa panas -     Kebutuhan istirahat cukup saing 3-4 jam, malam 7-8 jam/hari DATA OBYEKTIF -       Muka dan dada berkeringan, suhu akral hangat -       Suhu tubuh 395 oC, nadi 96 kali/mnt/takhikardia -       Baju terbuka DATA SUBYEKTIF -     Klien mengatakan merasa nyeri pada kaki kanan dan kiri mulai dari telapa kaki sampai pinggang -     Klien juga mengatakan belum mampu untuk berdiri, duduk saja jarang -     Klien juga merasakan geringgingan pada tangan dan kakinya DATA OBYEKTIF -          Kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah 4/4, kulit keriput -          Ureum 26/02/02 46 mg/dl -          Natrium 133 meq/L, Kalium 3,5 meq/L DATA SUBYEKTIF -          Klien mengatakan bahwa minum sehari 3 botol aqua besar -          Kencing biasa sampai 1hari warna seperti teh 1,5 botol aqua DATA OBYEKTIF -       Urine tampung 2250 cc/24 jam warna seperti teh -       Infus RL/Dex 2000 cc /24 jam -       Makanan NS TKRPRG dengan sayuran kacang panjang dihabiskan -       Mukosa mulut kering, mata tidak cekung -       Hasil ureum 46 mg/dl, kreatinii 1,36 DATA SUBYEKTIF -           Klien mengatakan bagaimana perkembangan penyakitnya saat ini. -           Klien mengatakan sudah lama dirawat tetapi masih belum sembuh-sembuh -           Klien mengatakan tidak bosan-bosannya berdoa untuk meminta kesembuhan dari Yang Maha Esa DATA OBYEKTIF -       Kien sudah 20 hari dirwwat di rumah sakit -       Klien belum sembuh, masih banyak masalah keperawatan dan medis (fungsi hati, kulit, otot) DATA SUBYEKTIF -          Ada kelainan kulit pada seluruh tubuh -          Ini terjadi setelah 5 hari yang lalu sejak kontak dengan air (mandi dengan waslap) DATA OBYEKTIF -       Terdapat bercak putih, berisi air kecil-kecil berukuran 2-3 mm pada seluruh tubuh -       Pada bagian belakang tampak pengelupasan kulit, luka lecet pada bagian punggung dan pantat. -       Kondisi seprei basah dan kotor DATA SUBYEKTIF -     Badan terasa lemas -     Mata kuning sejak masuk samapai sekarang DATA OBYEKTIF -       Mata tampak ikterus -       Kadar bilirubin indirect 24,33 mgdl, kadar biolirubin total  25,68 mgdl -       SGOT 37	Leptospirosis Vaskulitis Endotoksin   Pembuluh darah/jaringan (neutropil, limposit meningkat)   Metabolisme meningkat   Hipotalamus Thermoregulator terganggu   Hiperpireksia Leptospirosis                            Kadar Na dan K                                 Menurun   Vaskulitis                               Perubahan                  airan di ekstraselluler   organ otot dan jaringan nyeri otot/kram/geringgingan Leptospirosis   Aliran darah ginjal   Tubulus/lumen dinding tubulus   Endotoksin   Nephritis   Gangguan filtrasi   Ballance cairan terganggu   Exess Cairan Perawatan lama   Penyakitnya tidak sembuh-sembuh   Psikologis dan penunjang ekonomi   Kurang informasi   Stressor   cemas kontak bahan kulit   leptospirosis   antigen   ag-ab Ig E   Hipersensitasi   Alergi kulit Leptospirosis   Vaskuler Vena porta   Hati Gangguan met. Billirubin   Ikterus Kelemahan

G.Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1.            Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi endotoksin sekunder leptosporosis, infeksi penyerta lainnya (nephritis)

2.            Nyeri (otot) berhubungan dengan efek sekunder dari perjalanan penyakitnya

3.            Disintegritas kulit berhubungan dengan reaksi hipersensitasi 

4.            Risiko inballance cairan berhubungan dengan out put tidak normal, hipermetabolik , kurangnya stabilitas fungsi ginjal, kurangnya intake

5.            Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan tubuh

1.  Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi endotoksin sekunder leptosporosis, infeksi penyerta lainnya (nephritis)

Tujuan : suhu tubuh dalam batas normal  setelah 2 jam tindakan Kriteria Hasil : -          Suhu tubuh normal (36-37OC) -          Keringat minimal -          Tidak haus. Intake dan out put seimbang -          Nadi 80 x/mnt
Rencana Tindakan	Rasional
1. Monitori saat timbulnya demam 2.Monitor  tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering 3. Berikan kebutuhan cairan ekstra 4. Berikan kompres dingin 5. Kenakan pakaian minimal 6. Lanjutkan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian antipiretik	1. Observasi hasil untuk mengidentifikasi pola demam 2. Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien 3. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak 4. Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh 5. Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh 6. Pemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.

2. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak sekunder dari penyakitnya

Tujuan :

Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi

Kriteria :

-       Klien mengatakan tidak terasa nyeri

-       lokasi nyeri minimal

-       keparahan nyeri berskala 0

-       Indikator nyeri verbal dan noverbal  (tidak menyeringai)

INTERVENSI	RASIONAL
Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya	Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri.
Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya	Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan.
Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis distraksi dan relaksasi.	Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
Terapi analgetik, multvitamin 3x1 (neurosanbe)	Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan  peredam nyeri.

3. Cemas berhubungan dengan prosedur diagnosis, prognosis, dan perkembangan penyakitnya

Tujuan :  Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

T   Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.

T   Respon klien tampak tersenyum.

INTERVENSI

RASIONAL

Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari perkembangan penyakitnya. (fungsi hati, ginjal, kelaianan kulit) Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien dan menjalani dengan penuh kesabaran dan usaha sesuai dengan kemampuan Berikan informasi mengenai sumber-sumber pengetahuan dan koping mekanisme klien) Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual) Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan tindakan operasinya.

1.      Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya. 2.      Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan,  justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat. 3.      Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya. 4.      Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien. 5.      Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.

4. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal,  hipermetabolik, kurangnya intake

Tujuan :

Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry ferill normal, urine output normal.

INTERVENSI

RASIONAL

a.       Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak  normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam. b.       Timbang berat badan jika diperlukan. c.        Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil. d.       Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien. e.        Anjurkan intake cairan samapi 2500 ml per hari sesuai kebutuhan individu. f.        Kolaboratif -          Berikan cairan IV bila diperlukan. -          Monitor hasil laboratorium :, elektrolit, BUN dan kreatinin

a.       Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia. b.       Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan. c.        Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi. d.       Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia. e.        Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang. f.        Kolaborasi : -          Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang. -          Mengetahui perubahan yang terjadi.

III. Pelaksanaan

TGL/ DX	IMPLEMENTASI	PE- LAK-SANA
4-2-2002 Dx 1 08.00 09.00 10.00 12.00 Dx 2 09.00 09.15 12.00 Dx 3 09.00 10.00 10.15 Dx 4	Memonitori perkembangan  timbulnya demam (mukosa mulut kering, haus, gelisah) Memonitor  tanda-tanda vital  (tensi 120/70, RR 24 x/mnt, Nadi 96 x/mnt, Suhu 39 oC Melibatkan keluarga dan menyarakan kepada keluarga untuk memberikan kompresi basah pada ketiak dan leher Memberi penejelasan dan menganjurkan untuk minum banyak kurang lebih 2 liter/hari Membuka baju klien dan menjelaskan maksu dan tujuannya Memasang kembali infus dan memonitor tetesan cairan agar terpenuhi kebtuhan cairan RL/hari 2000 cc dan mengobservasi terjadinya plebitis Melakukan injeksi Cefotaxim 1 gram per IV Memonitor suhu 38,2 oC, nadi 92 x/mnt, tensi 120/70 mmHg Mengobservasi tingkat perkembangan rasa nyeri klien (lokasi, intensitas, frekuensi, saat timbulnya nyeri) Memberi penjelasan secara akurat dan tepat tentang penyebab nyeri, mekanisme nyeri dan alternatif pemecahannya Memberi cara atau metode tentang alternatif pengurangan rasa nyeri secara nonfarmakologis distraksi (mengajak ngobrol dengan sedikit gurauan) dan relaksasi (mengatur posisi tidur, sedikit memberi massage, latihan gerak rutin dan minimal bertahap) Mengobservasi tingkat perkembangan nyeri (klien tampak tenang, sedang istirahat, tidak menyeringai dan mengeluh nyeri) Membuka diskusi dan bertanya baik klien dan keluarganya  mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi tubuh yang terganggu dalam perawatan dan pengobatan Memberikan informasi pada klien tentang tingkat perkembangan penyakit baik yang bersifat tindakan rutinitas dan insidentil (hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, observasi intake dan out put, tanda klinis yang masih ada) Memberikan sumber informasi mengenai perawatan dan tindakan lanjutan diperlukan observasi dan pemeriksaan ulang baik secara klinis maupun laboratorium sehingga sinkron dengan pengobatan : -          Kelainan pada kulit berupa bintik putih ini merupakan suatu kelainan kulit saja akibat menurunnya pertahanan tubuh -          Kelemahan, mata yang masih kuning akibat gangguan metabolisme hepar /hati, -          Fungsi ginjal yang didinilai dari masukan  Iminuman/infus) dan haluaran kencing seimbang sydag mulai membaik, maka perlu koreksi laboratorium. Memberikan penguatan/support sistem dari  (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual) Memberikan reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan kerja sama dalam tindakan dan perawatan. Memonitor vital signs.(tensi 39oC, tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt Mengobsrvasi dan mengevaluasi  pulse peripheral, capilarry refil.(suhu akral hangat, capillary refill < 2 detik) Mengobservasi turgor kulit pada bagian perut dan keadaan membran mukosa, keadaan kehausan pada klien. Mencatat ada tanda-tanda dehidrasi atau over load Menganjurkan pada klien unutk minum air 3000 ml per hari Melakukan kolaboratif -          Melanjutkan pemberian cairan IV RL 20 tetes /mnt 1000 cc/24 jam./ 2 flesh /24 jam	Awi

Evaluasi

TANGGAL/ Dx	JAM	EVALUASI
5-3-2002 Dx,1 Dx2 Dx3 Dx4		S Badan panas Berkeringat O Suhu 38 oC 105/65, N 104 x/mnt, RR 20 x/mnt Kepala dan badan berkeringat A Maalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi I Melanjutkan intervensi S Klien mengatakan masih terasa nyeri pada otot tangan dan kaki serta kesemutan Klien mengatakan bisa duduk sendiri tanpa bantuan Aktivitas seperti makan dna minum dilakukan sendiri Berjalan belum mampu O Kemampuan menolong diri dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan, klien dapat duduk sendiri Kemampuan otot mulai membaik 5/5 Skala nyeri ringan (2) A Masalah tetap P Lanjutkan intervensi I Melanjutkan intervensi Melakukan kolaborasi dengan medis dalam pemberian obat multivitasmin (mintakan resep) Menganjurkan pada keluarganya untuk menebus obat tersebut danmeminumnya sesuai dengan anjuran S Klien mengatakan tidak henti-hentinya berdoa untuk meminta kesabaran dan kesembuhan dengan usaha dalam kemampuannya Klien mengatakan mau dan akan berusaha untuk memenuhi perawatan atau tindakan yang diperluka O Klien tampak tenang Konsentrasi klien baik, tidak gugup A Masalah teratsi sebagian P Pertahankan intervensi I Mempertahankan intervensi Memberikan infromasi yang terbaru terhadap perkembangan penyakitnya seprti hasil dari laboratorium. S Klien mengatakan dapat minum dalam sehari 2 botol aqua Kencing yang ditampungnya sebanyak 2,5 botol aqua O Urine tampung 4000 cc/24 jam waarna seperti teh Infus RL 1000 cc/24 jam A Masalah tak terjadi P Pertahankan intervcensi I Mempertahankan interevsni Melakukan kolaborasi dalam koreksi laboratorium SE, BUN kreatinin, SGOT, SGPT Mengambil sampel darah Menganjurkan kepada keluarganya untuk membawa bahan tersebut ke laboratorium dan tunggu hasilnya E Hasil laboratorium : Urea 9,8 mg/dl, kreatinin 0,72 mg/dl, K 3,4 meq/L, Na 128 meq/L, Cl 100 mmol/L

TANGGAL/ Dx	JAM	EVALUASI
6-3-2002 Dx,1 Dx2 Dx3 Dx4		S Badan tidak panas Kadang-kadangmasih berkeringat O Suhu 37 oC 120/70, N 88 x/mnt, RR 20 x/mnt A Maalah teratasi teratasi P Pertahankan intervensi I Mempertahnkan intervensi S Klien mengatakan masih terasa nyeri pada otot tangan dan kaki serta kesemutan Klien mengatakan bisa duduk sendiri tanpa bantuan Aktivitas seperti makan dna minum dilakukan sendiri Berjalan belum mampu O Kemampuan menolong diri dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan, klien tampak sedang duduk sendiri sambil makan NS Kemampuan otot mulai membaik 5/5 Skala nyeri ringan (2) A Masalah tetap P Lanjutkan intervensi I Melanjutkan intervensi Menganjurkan pada klien untuk minum obat secara teratur  3 kali sehari (neurosanbe) S Klien mengatakan semua ini saya jalani dengan penu kesabaran dan tawakkal Klien dan keluarga siap/bersedia memenuhi dalam tindakan dan pengobatan O Klien tampak tenang Klien dan keluarga tanggap setiap ada tindakan dan kebutuhan yang diperlukan Bintik putih tetap A Masalah teratsi sebagian P Pertahankan intervensi I Mempertahankan intervensi Memberikan infromasi yang terbaru terhadap perkembangan penyakitnya seperti hasil dari laboratorium. Menganjurkan kepada klien untuk mempertahankan daya tahan tubuhnya dan meningkatkannya dengan konsumsi makan dan minum yang cukup adequat S Klien mengatakan dapat minum dalam sehari 2 botol aqua Kencing yang ditampungnya sebanyak 2,5 botol aqua O Urine tampung 4500 cc/24 jam waarna seperti teh Infus RL 2000 cc/24 jam A Masalah tak terjadi P Pertahankan intervcensi I Mempertahankan interevsni Mengukur Intake dan output 1000 (infurs), minum 2500, urine tampung 3.500 cc

TANGGAL/ Dx	JAM	EVALUASI
7-3-2002 Dx,1 Dx2 Dx3 Dx4	15.00 18.00 15.00 18.00	S Badan sudah tidak panas O Suhu 37 oC 120/70, N 88 x/mnt, RR 20 x/mnt Infus dilepas Minum direncanakan dalam 1 hari 3 liter A Maalah teratasi P Pertahankan intervensi S Klien mengatakan masih terasa nyeri pada otot tangan dan kaki serta kesemutan, terutama pada paha dan otot Klien mengatakan bisa duduk sendiri tanpa bantuan Aktivitas seperti makan dan minum dilakukan sendiri Berjalan belum mampu O klien dapat duduk sendiri Kemampuan otot mulai membaik 5/5 Skala nyeri ringan (2) SGOT/SGPT 73 A Masalah tetap P Lanjutkan intervensi I Melanjutkan intervensi Menganjurkan pada klien untuk minum obat secara teratur  3 kali sehari (neurosanbe) Menganjurkan klien utnuk minum obat cefrofloxason 3 x 500 mg S Klien mengatakan semua ini saya jalani dengan penu kesabaran dan tawakkal Klien dan keluarga siap/bersedia memenuhi dalam tindakan dan pengobatan O Klien tampak tenang Klien dan keluarga tanggap setiap ada tindakan dan kebutuhan yang diperlukan A Masalah teratsi sebagian P Pertahankan intervensi I Mempertahankan intervensi Memberikan infromasi yang terbaru , akurat, komunikatif, terbuka terhadap perkembangan penyakitnya Menganjurkan kepada klien untuk mempertahankan daya tahan tubuhnya dan meningkatkannya dengan konsumsi makan dan minum yang cukup adequat Memberikan support dan semangat untuk berusaha mencapai kesembuhan yang optimal (kemandirian perawatan) S Klien mengatakan dapat minum dalam sehari 2 botol aqua Kencing yang ditampungnya sebanyak 2,5 botol aqua O Urine tampung 4000 cc/24 jam waarna seperti teh Infus dilepas Diit NS  TKTP A Masalah tak terjadi P Pertahankan intervcensi