Happy studying, may be useful ...

Dear readers ...
for completeness this blog, we hope the comments that build ... ok thank you :)

" Health is not everything, but whithout health everything is nothing "

Wednesday, August 22, 2012

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN


A.      SOURCE – ORIENTED RECORD (CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran r iwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perwat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing – masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu : 
1.       Lembar  penerimaan berisei biodata
2.       Lembar order dokter
3.       Lembar riwayat medik / penyakit
4.       Catatan perawat
5.       Catatan dan laporan khusus

Sumber        P : Perawat
                        D : Dokter
                        F : Fisioterapi
                        G : Ahli Gizi
Tanggal
Waktu
Sumber
Catatan perkembangan
Tanggal / bulan / tahun
Waktu tindakan
P
·      Meliputi : 1) pengkajian, 2) identifikasi masalah, 3) perlunya rencana tindakan, 4) rencana segera, 5) intervensi, 6) penyelesaian masalah, 7) evaluasi efektifitas tindakan, dan hasil.
·      Tanda tangan perawat.


D
·      Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru
·      Tanda tangan dokter


F
·      Meliputi hal – hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil
·      Tanda tangan fisioterapi

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN PENGGUNAAN SOR
Keuntungan
1.       Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2.       Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3.       Format dapat menyerderhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil
Kerugian
1.       Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu
2.       Kadang – kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
3.       Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas
4.       Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
5.       Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
6.       Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisa
7.       Perkembangan klien sulit di monitor

B.      PROBLEM – ORIENTED RECORD (CATATAN BERORIENTASI PADA MASALAH)
Model ini  memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintergrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
 Model dokumentasi ini terdiri dari empat yaitu :
1.       Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup  pengkajian keperawatan, riwayat penyakit /  kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.
2.       Daftar Masalah
Daftar Masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologi sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
3.       Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. dokter menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian :
a.       Diagnostik – dokter mengidentifikasi apa pengkajian dignostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b.      Usulan terapi – dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan, jika masalah awal diagnose keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.
c.       Pendidikan klien – diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis infomasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.
4.       Catatan Perkembangan (Prorgess Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan ; dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
SOAP             (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / Assesment dan plan)
SOAPIER      (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi)
PIE                  (Problem – Intervensi – Evaluasi)

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
Keuntungan
1.       Fokus catatan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari tugas dokumentasi
2.       Pencatatan tentang kontiuniatas dari asuhan keperawatan
3.       Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
4.       Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5.       Data yang perlu dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian
1.       Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit, dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2.       Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang barus
3.       Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
4.       SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
5.       Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
6.       P (dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

C.      PROGRESS RECORD (CATATAN BERORIENTASI PADA PERKEMBANGAN / KEMAJUAN )
Ada tiga jenis catatan perkembangan yaitu:
1.       Catatan perawat
Catatan perawat harus di tulis 24 jam, meliputi informasi tentang:
a)      Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
b)      Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
c)       Tindakan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
d)      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
e)      Tindakan yang dilakukan oleh dokter  tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan.
f)       Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

2.       Lembar  Alur (flowsheet)
Flowsheeet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang  yang tidak perlu ditulis secara negatif,termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital, berat badan, input output cairan dan pemberian  obat. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tanaga kesehatan juga lebih mengetahui keadaan klien dengan melihat grafik flowsheet. Flowsheet  lebih sering digunakan di UGD terutama data fisioloifgis.

3.       Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Catatan ini terutama disiapkan saat klien akan dipulangkan atau dipindahkan ke tempaat perawatan lainnya. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan asuhan mandiri, jaringan dukungan dan pola hidup.

Informasi untuk tenaga kesehatan meliputi:
a)      Menguraikan tindakan keperawatan
b)      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
c)       Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu
d)      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
e)      Menguraikan sumber  yang diperlukan di rumah

Informasi untuk klien hendaknya:
a)      Menggunakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami
b)      Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu seperti cara penggunaan obat perlu diberi petunjuk tertlis
c)       Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika asuhan mandiri
d)      Memeriksa tanda dan gejala komplikasiyang perlu dilaporkan pada dokter
e)      Memberikan daftar nama dan nomor telefon tenega kesehatan yang dapat dihubungi klien

No comments:

Post a Comment